邵陽(yáng)市醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)?；疬`法違規(guī)案例的通報(bào)（第二批）
今年以來(lái)，邵陽(yáng)市各級(jí)醫(yī)療保障部門持續(xù)加大基金監(jiān)管工作力度，嚴(yán)厲查處了一批典型案例，形成了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的高壓態(tài)勢(shì)，為發(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)將我市9起典型案例予以通報(bào)：
一、關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例
1、洞口縣高沙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院超醫(yī)保范圍結(jié)算
經(jīng)查，洞口縣高沙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，還存在無(wú)指征檢查、治療、化驗(yàn)、用藥、使用耗材等行為，違規(guī)使用醫(yī)?；?7098.41元。洞口縣醫(yī)保部門作出如下處理：（1）約談洞口縣高沙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人，責(zé)令立即整改；（2）對(duì)查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用27098.41元予以追回；（3）根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》按違規(guī)金額2倍進(jìn)行違約拒付處理，拒付54196.82元。
2、綏寧縣民安醫(yī)院虛記多記費(fèi)用、超標(biāo)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目
經(jīng)查，綏寧縣民安醫(yī)院存在虛記多記費(fèi)用、超標(biāo)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)違約行為，違規(guī)金額15495.6元。綏寧縣醫(yī)保部門作出如下處理：（1）對(duì)查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用15495.6元予以追回；（2）根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行違約拒付處理，拒付40000元；（3）責(zé)令醫(yī)院立即進(jìn)行整改。
3、新寧縣中醫(yī)醫(yī)院虛記醫(yī)療費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套高項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)
經(jīng)查，新寧縣中醫(yī)醫(yī)院存在濫用單味中藥飲片，虛記中醫(yī)理療項(xiàng)目費(fèi)用，超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，分解收費(fèi)，小病大養(yǎng)等違規(guī)違約行為。新寧縣醫(yī)保局作出如下處理：（1）對(duì)虛記的醫(yī)療費(fèi)用39641.74元予以追回，并根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》按違規(guī)金額3倍進(jìn)行違約拒付處理，拒付118925.22元；（2）對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套高項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)收取的費(fèi)用45998.19元予以追回；（3）對(duì)小病大養(yǎng)產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用4047.43元予以追回；（4）約談醫(yī)院院長(zhǎng)，并對(duì)醫(yī)院予以通報(bào)批評(píng)。
4、邵東縣界嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院套取醫(yī)?；?/p>
經(jīng)查，邵東縣界嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套高收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、無(wú)指征用藥、無(wú)指征行中醫(yī)定向透藥治療、入院指征把握不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄等違規(guī)違約行為。2019年9月至12月期間，以上行為共產(chǎn)生違規(guī)費(fèi)用51357元。邵東醫(yī)保部門作出如下處理：（1）拒付違規(guī)費(fèi)用51357元；（2）暫停該院中醫(yī)館醫(yī)保服務(wù)結(jié)算一個(gè)月；（3）約談該院負(fù)責(zé)人和醫(yī)保負(fù)責(zé)人，責(zé)令在30日內(nèi)整改到位。
二、關(guān)于定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)的典型案例
5、邵陽(yáng)縣蓮子湖益豐大藥房套取醫(yī)?；鸬湫桶咐?/p>
經(jīng)查，邵陽(yáng)縣蓮子湖益豐大藥房以禮券及生活用品進(jìn)行促銷活動(dòng)，作為醫(yī)保藥品記賬，套取醫(yī)保基金。邵陽(yáng)縣醫(yī)保部門作出如下處理：（1）暫停邵陽(yáng)縣蓮子湖益豐大藥房城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡業(yè)務(wù)一個(gè)月；（2）對(duì)邵陽(yáng)縣蓮子湖益豐大藥房負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)令整改。
6、邵陽(yáng)市和眾堂大藥房為非定點(diǎn)單位代刷醫(yī)?？?/p>
經(jīng)查，2018年10月11日，邵陽(yáng)市和眾堂大藥房（醫(yī)保定點(diǎn)藥店）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和興醫(yī)藥公司代刷藥品補(bǔ)肺丸17筆，每筆金額為1192元，總費(fèi)用為20264元。邵陽(yáng)市醫(yī)保部門作出如下處理：(1)責(zé)令改正；(2)拒付20264元違規(guī)費(fèi)用；(3)暫停邵陽(yáng)市和眾堂大藥房2個(gè)月服務(wù)協(xié)議。
三、關(guān)于參保人員違法違規(guī)的典型案例
7、邵陽(yáng)縣患者肖某某將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C借給他人就醫(yī)
經(jīng)查，2020年10月，參保人肖某某將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C借給他人就醫(yī)，基本醫(yī)保報(bào)銷3071元。邵陽(yáng)縣醫(yī)保部門作出如下處理：（1）暫停參保人肖某某的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？?；（2）對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的3071元予以追繳；（3）對(duì)參保人肖某某批評(píng)教育，責(zé)令做出公開書面檢討并全縣通報(bào)。
8、武岡市參保人員偽造住院資料及發(fā)票騙取醫(yī)?；?/p>
經(jīng)查，2018年至2019年期間，參保人員王某某、許某某、張某某、周某某等參保人員購(gòu)買偽造的住院（門診）資料及發(fā)票，向武岡市醫(yī)保部門報(bào)賬。武岡市醫(yī)保部門作出如下處理：將案件線索移送公安部門處理（公安部門刑事拘留1人，監(jiān)視居住2人，司法起訴1人）。
9、隆回縣醫(yī)生劉某某協(xié)助患者冒名就醫(yī)
經(jīng)查，2020年9月，隆回縣第二人民醫(yī)院醫(yī)生劉某某，協(xié)助患者劉某甲冒充劉某乙辦理住院手續(xù)，該院住院醫(yī)生、醫(yī)保科工作人員沒有履行工作職責(zé)核對(duì)病人身份，造成劉某甲冒名頂替住院、騙取醫(yī)?；鸬倪`法事實(shí)。劉某甲住院總費(fèi)用4167.58元，醫(yī)保支付2578元。隆回縣醫(yī)保部門作出如下處理：（1）對(duì)冒名頂替住院發(fā)生的醫(yī)保支付費(fèi)用2578元予以追回，并按五倍予以拒付，計(jì)15468元；（2）停止劉某乙享受2020年度醫(yī)保待遇的權(quán)利；(3)將首診醫(yī)生劉某某納入醫(yī)保誠(chéng)信體系管理，并將違法線索移交衛(wèi)健部門處理；（4）約談該醫(yī)院負(fù)責(zé)人及分管領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)令立即進(jìn)行整改，并在全縣范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。
前車之覆，后車之鑒。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各協(xié)議零售藥店務(wù)必吸取上述案件的教訓(xùn)，加強(qiáng)法治教育，培育法治思維，全面深入查找各類違法違規(guī)違約行為，及時(shí)徹底整改到位，讓醫(yī)護(hù)人員真正回歸到救死扶傷的初心上來(lái)，自覺擔(dān)負(fù)起實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的使命。醫(yī)療保障基金是老百姓的救命錢，所有參保人要發(fā)揚(yáng)主人翁精神，自覺抵制并主動(dòng)檢舉欺詐騙保行為。同時(shí)歡迎社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)違法行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。
舉報(bào)方式：
市醫(yī)保部門舉報(bào)電話
市醫(yī)療保障局：0739-5082253、
雙清區(qū)醫(yī)保局：0739-2276806、2591608；
大祥區(qū)醫(yī)保局：0739-5508337、5288159；
北塔區(qū)醫(yī)保局：0739-5623980、5630320；
邵東市醫(yī)保局：0739-2719338、2653171；
新邵縣醫(yī)保局：0739-3602959、3602236；
隆回縣醫(yī)保局：0739-8242606、8238575；
洞口縣醫(yī)保局：0739-7131082、7132679；
綏寧縣醫(yī)保局：0739-7600503、7610131；
城步縣醫(yī)保局：0739-7369049、7383658；
武岡市醫(yī)保局：0739-4256571、4256876；
新寧縣醫(yī)保局：0739-4833433、4837733；
邵陽(yáng)縣醫(yī)保局：0739-6834066。
